健保支付制度與分級轉診的落實

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Title:	健保支付制度與分級轉診的落實
Authors:	洪乙禎
Keywords:	分級就醫轉診制度雙向轉診
Date:	2005
Issue Date:	2009-08-03 10:08:37 (UTC+8)
Abstract:	在台灣實施全民健保前的公勞保時代，雖己具備分級轉診的雛形，但因基層診所和轉診醫院皆缺乏參與轉診的誘因，轉診制度並未全面施行。實施全民健保後，除了擴大健康保險的保障範圍、增加就醫可近性，也期望落實分級轉診。良好的分級轉診制度應包括：基層診所和醫院間的雙向轉診，但目前相關法規僅針對需求面設計了越級就醫加重部分負擔的規定。而醫師、醫療院所擁有的資訊優勢，使其除了扮演患者醫療決策的代理人、主導轉診決策，也是醫療服務的供給者。供給者的收益來自於對患者提供醫療服務，而轉診行為決定患者、亦是供給者收益的流動，因此分級轉診的落實與保險支付制度對醫師、醫療院所提供的財務誘因有絕對的關係。在轉診制度未落實下，患者為尋求適當的醫療照護，常直接往大醫院就醫，或在不同的科別、醫院間往返，皆耗費相當大搜尋成本。反觀落實轉診制度可節省這些資源的耗費，由醫生專業判斷而進行的轉診可提供患者更迅速、精準的治療，不只是節省金錢和時間成本，也對患者的福利有正面幫助。此外，轉診可促進各層級醫院的的專業分工，有助於供給者之間資源配置的內部效率。國內外文獻皆說明，醫師在轉診決策中居於主導地位，光加重部分負擔會使經濟弱勢者之財務負擔惡化，且良好的轉診處置應包含基層醫療和醫院間互相的轉診。所以，落實雙向轉診、達成分級就醫必需由健保的支付制度著手，給予基層醫療和醫院足夠的財務誘因。本計畫欲設計一伸展式賽局，描述患者、基層診所和大型醫院三方之互動。患者罹患疾病時，有基層診所和大型醫院兩種就醫選擇；診所面對患者可決定自行治療或轉診大型醫院；醫院面對轉診患者可選擇是否轉回原診所進行後續治療。在賽局的終點，三方的報酬將取決於醫療院所之生產效率、成本結構、及健保部分負擔、支付制度等因素。已知加重部分負擔不能改變醫療供給者的行為，且不利於所得分配效果，本計畫預計在現有部分負擔下，探討健保支付的內容與結構給予醫療院所進行轉診之財務誘因，提供健保局追求「雙向轉診」和「分級就醫」兩目標時一個思考的方向。
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